Ekspertka ujawnia prawdziwe cele procedury autoryzacji wstępnej

Amerykanie coraz głośniej wyrażają frustrację z powodu procedury autoryzacji wstępnej, zwanej prior authorization. To wymóg, który zmusza lekarzy do uzyskiwania zgody ubezpieczyciela przed przepisaniem pacjentowi określonego leczenia, badania lub procedury medycznej. Choć ma chronić system przed nadużyciami, w praktyce często opóźnia opiekę zdrowotną i obciąża zarówno personel medyczny, jak i pacjentów.

Archelle Georgiou doskonale zna ten problem. Jako była pracownica UnitedHealth Group – obecnie największej amerykańskiej firmy ubezpieczeniowej – miała bezpośredni wpływ na kształtowanie polityki dotyczącej prior authorization. Dziś, jako konsultantka i ekspertka w dziedzinie ochrony zdrowia, ujawnia, jakie są prawdziwe cele tej procedury i dlaczego jej stosowanie budzi tyle kontrowersji.

Skąd bierze się frustracja pacjentów i lekarzy?

Procedura autoryzacji wstępnej została wprowadzona z założeniem, że ma zapobiegać niepotrzebnym wydatkom i nadużyciom w systemie opieki zdrowotnej. W teorii brzmi to rozsądnie: ubezpieczyciel weryfikuje, czy proponowane leczenie jest medycznie uzasadnione i czy nie ma tańszej alternatywy. Jednak w praktyce proces ten często przeradza się w biurokratyczną pułapkę.

• Opóźnienia w leczeniu: Pacjenci muszą czekać tygodniami, a nawet miesiącami na decyzję ubezpieczyciela, co w przypadku poważnych chorób może mieć tragiczne skutki.
• Obciążenie personelu medycznego: Lekarze i pielęgniarki spędzają godziny na wypełnianiu formularzy i kontaktowaniu się z przedstawicielami ubezpieczycieli zamiast skupić się na opiece nad pacjentami.
• Niejasne kryteria: Decyzje ubezpieczycieli są często nieprzewidywalne, a kryteria autoryzacji bywają niejasne lub zmieniające się bez uprzedzenia.

Ukryte cele procedury – co naprawdę stoi za prior authorization?

Według Georgiou, głównym celem prior authorization nie jest ochrona pacjentów, lecz ograniczanie kosztów przez ubezpieczycieli. Choć oficjalnie procedura ma zapobiegać nieuzasadnionym wydatkom, w rzeczywistości często służy do:

• Redukcji liczby przepisywanych leków i procedur: Ubezpieczyciele mogą odmawiać autoryzacji nawet wówczas, gdy lekarz uzna je za konieczne, aby obniżyć swoje wydatki.
• Wymuszenia korzystania z tańszych, ale mniej skutecznych alternatyw: Pacjenci są zmuszani do przyjmowania leków generycznych lub poddawania się tańszym, ale mniej odpowiednim procedurom medycznym.
• Ograniczenia dostępu do innowacyjnych terapii: Nowoczesne, często droższe leczenie jest blokowane, nawet jeśli może uratować życie lub znacząco poprawić jakość życia pacjenta.

„Odmowa to wynik” – podkreśla Georgiou. Według niej, proces autoryzacji jest zaprojektowany w taki sposób, aby większość wniosków była odrzucana na wstępnym etapie, a następnie negocjowana w długotrwałych procedurach odwoławczych. To z kolei prowadzi do sytuacji, w której pacjenci rezygnują z walki o swoje leczenie, a lekarze zniechęcają się do przepisywania nawet uzasadnionych terapii.

Jakie są konsekwencje dla systemu opieki zdrowotnej?

Frustracja związana z prior authorization ma daleko idące skutki:

• Pogorszenie stanu zdrowia pacjentów: Opóźnienia w leczeniu mogą prowadzić do powikłań, hospitalizacji lub nawet zgonów.
• Wzrost kosztów dla systemu: Choć procedura ma oszczędzać pieniądze, w dłuższej perspektywie prowadzi do wyższych kosztów związanych z leczeniem powikłań i hospitalizacji.
• Utrata zaufania do ubezpieczycieli: Pacjenci i lekarze coraz częściej postrzegają ubezpieczycieli jako przeszkodę w dostępie do odpowiedniej opieki medycznej.

Ekspertka podkreśla, że konieczna jest reforma systemu, która ograniczy biurokrację i przywróci priorytet zdrowiu pacjentów. Jednym z rozwiązań mogłoby być wprowadzenie szybszych ścieżek autoryzacji dla leków ratujących życie lub całkowite zniesienie procedury w przypadku niektórych terapii.