의료 보험사 ‘사전 승인’ 제도의 숨은 실체: 환자 불편을 넘어 시스템의 문제점

미국 의료 시스템에서 ‘사전 승인’(prior authorization)은 보험사가 환자의 치료를 시작하기 전에 반드시 거쳐야 하는 절차로, 환자와 의료진 모두에게 큰 불편을 초래하고 있다. 이 제도가 본래의 목적과는 달리 보험사의 비용 절감 수단으로 악용되고 있다는 비판이 제기되면서, 보험업계 전직 임원이 그 실체를 공개했다.

아케쉬 조지우(Archelle Georgiou)는 미국 최대 규모의 보험사에서 근무하며 ‘사전 승인’ 제도를 폐지하는 데 기여한 경험이 있다. 그는 “사전 승인이란 제도는 환자의 치료를 거부하는 결과로 이어진다”며, 이 제도가 환자의 권리를 침해하고 의료 접근성을 떨어뜨리는 주범이라고 지적했다.

사전 승인의 실체와 문제점

‘사전 승인’이란 환자가 특정 치료나 약물을 받기 전에 보험사의 승인을 받아야 하는 절차를 말한다. 이 제도는 본래 보험사의 부당한 지출을 방지하고, 환자에게 가장 적합한 치료를 제공하기 위한 목적으로 도입되었으나, 실제로는 다음과 같은 문제점으로 인해 환자와 의료진의 반발을 사고 있다.

• 의료 접근성 저하: 환자가 필요한 치료를 제때 받지 못해 상태가 악화되는 사례가 빈발하고 있다.
• 의료진의 업무 과중: 사전 승인 절차는 의사가 환자의 치료 계획을 작성하는 데 추가적인 시간을 요구하며, 이는 의료진의 업무 효율성을 떨어뜨린다.
• 보험사의 비용 절감 수단: 보험사들은 사전 승인을 통해 환자의 치료를 거부하거나 지연시킴으로써 지출을 줄이고 있다.

조지우에 따르면, 그는 과거 보험사에서 근무하며 사전 승인 제도를 폐지하는 데 앞장섰다. 그는 “이 제도는 환자의 치료를 거부하는 결과로 이어지며, 이는 의료 시스템의 근본적인 문제를 드러낸다”고 강조했다.

환자와 의료진의 고통

사전 승인 제도로 인해 고통받는 환자와 의료진의 사례는 무수히 많다. 예를 들어, 암 환자가 항암 치료를 받기 위해 사전 승인을 기다리다 치료 시기를 놓치는 경우가 빈번하며, 만성질환 환자는 처방받은 약물을 제때 복용하지 못해 상태가 악화되기도 한다. 또한, 의료진은 사전 승인 절차를 처리하기 위해 추가적인 서류 작업과 통화에 시간을 할애해야 하며, 이는 환자 진료 시간의 감소로 이어진다.

“사전 승인은 환자의 치료를 거부하는 결과로 이어진다. 이는 의료 시스템의 근본적인 문제를 드러내는 것이다.”
— 아케쉬 조지우, 보험업계 전직 임원

개혁의 필요성과 전망

사전 승인 제도의 문제점은 이미 오래전부터 지적되어 왔으나, 보험사들의 저항으로 인해 개선이 더딘 실정이다. 그러나 최근 미국 정부와 의료계는 이 문제를 해결하기 위한 노력을 강화하고 있다. 바이든 행정부는 사전 승인 절차를 간소화하고, 환자의 치료 접근성을 높이기 위한 정책을 추진하고 있으며, 일부 주에서는 사전 승인 제도를 폐지하거나 제한하는 법안을 추진하고 있다.

조지우는 “사전 승인 제도는 환자의 권리를 침해하고 의료 시스템의 효율성을 떨어뜨린다”며, “정부와 보험사, 의료계가 협력해 이 문제를 해결해야 한다”고 강조했다. 그는 특히, 환자의 치료를 우선시하는 시스템으로의 전환이 시급하다고 밝혔다.

미국 의료 시스템의 사전 승인 제도는 환자와 의료진, 보험사 간의 복잡한 이해관계가 얽힌 문제로, 단순히 제도 개선만으로는 해결이 어렵다. 그러나ジョージ우는 “환자의 건강과 권리를 최우선으로 생각하는 시스템으로의 전환이 필요하다”며, 이를 위한 지속적인 노력이 필요하다고 강조했다.