米国の医療保険は非常に複雑で、理解しづらいと言われています。保険プランの仕組みを把握することで、医療費の負担を軽減し、トラブルを回避することができます。
今回は、医療保険を選ぶ際に知っておくべき8つの基本用語をわかりやすく解説します。控除額（デダクティブル）、自己負担限度額（アウトオブポケットリミット）、定額自己負担（コペイ）、比例負担（コインシュアランス）など、保険プランの仕組みを理解するための重要な概念を取り上げます。また、保険適用外の医療機関や事前承認の必要性など、予期せぬ医療費請求につながる落とし穴についても詳しく説明します。
医療保険の基本用語8選
1. 控除額（デダクティブル）
控除額（デダクティブル）とは、保険金が支払われる前に、自身で負担しなければならない金額のことです。例えば、控除額が1,000ドルの場合、医療費が1,000ドルに達するまでは全額自己負担となり、それを超えた分については保険が適用されます。
2. 自己負担限度額（アウトオブポケットリミット）
自己負担限度額（アウトオブポケットリミット）とは、1年間で支払う医療費の上限額を指します。この金額を超えると、それ以上の自己負担は発生しません。例えば、自己負担限度額が5,000ドルの場合、年間の医療費が5,000ドルを超えると、保険が100%適用されるようになります。
3. 定額自己負担（コペイ）
定額自己負担（コペイ）とは、医療サービスを受ける際に、固定額を支払う仕組みです。例えば、医師の診察に対して1回50ドルのコペイが発生する場合、その金額は保険が適用される前でも後でも変わりません。
4. 比例負担（コインシュアランス）
比例負担（コインシュアランス）とは、医療費の一定割合を自己負担する仕組みです。例えば、コインシュアランスが20%の場合、医療費100ドルのうち20ドルを自己負担し、残りの80ドルが保険でカバーされます。
5. 保険適用外の医療機関
保険適用外の医療機関とは、契約している保険プランのネットワークに含まれていない医療機関を指します。保険適用外の医療機関を利用すると、自己負担額が大幅に増加する可能性があります。
6. 事前承認
事前承認とは、特定の医療行為や治療を受ける前に、保険会社の承認を得る必要がある仕組みです。事前承認を得ずに治療を受けると、保険が適用されない場合があります。
7. 保険適用外サービス
保険適用外サービスとは、保険プランの対象となっていない医療サービスを指します。例えば、美容整形や歯列矯正などが該当することがあります。
8. 保険適用期間
保険適用期間とは、保険プランが有効な期間を指します。この期間内であれば、保険が適用されますが、期間が切れると保険が使えなくなります。
関連記事のご紹介
KFFヘルスニュースでは、医療保険に関するさまざまなトピックを取り上げています。以下の記事もぜひご覧ください。
- 「高控除額型保険プランの活用法」（著者：ジャッキー・フォルティエ）
- 「事前承認の期限切れに注意！治療中断を防ぐ方法」（著者：サラ・ボーデン）
- 「保険が医師を外した！次にすべきこと」（著者：ブラム・サブル＝スミス）
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